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疼痛治疗的临床模式和依法行医
发表时间：2008-07-10 发表者：王保国
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北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心 主任
首都医科大学第五临床学院 教授 博士研究生导师
北京三博脑科医院 医疗院长 首席专家
王保国
一、疼痛诊疗的复杂性
（一）疼痛是多种疾病的症状表现；
（二）多学科医生参与，在诊治过程中存在着专业偏好；
（三）有些疼痛目前找不到明确的病因，但长期存在,干扰正常的学习、工作和生活，成为“疾病”，需要镇痛治疗；
（四）临床上确实存在治疗困难的疼痛，如幻肢痛、丘脑痛、紧张性头痛等；
（五）中国人对鸦片类镇痛药用于疼痛治疗存在本能的害怕；
（六）治疗方法多样化，没有统一选择的规范。
二、我国疼痛诊疗的发展过程
（一）各科诊疗，方法各异，患者受苦受累。
（二）重视急性痛，逐渐重视慢性痛。
（三）麻醉科医师参与疼痛诊疗，建立疼痛门诊和病房，医师从“兼职”到“专职”。
（四）大医院专家“炒理念”，基层医院“练实践”
（五）综合治疗，建立疼痛中心。
（六）卫生部颁文，建立疼痛科，专业化。
三、卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知（卫医发[2007]227号）
（一）在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。
（三）目前，只限于二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。具有符合本通知第二条规定条件执业医师的二级以上医院可以申请增加“疼痛科”诊疗科目。门诊部、诊所、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等其他类别医疗机构暂不设立此项诊疗科目。
（四）拟增加“疼痛科”诊疗科目的二级以上医院应向核发其《医疗机构执业许可证》的地方卫生行政部门提出申请，地方卫生行政部门应依法严格审核，对符合条件的予以登记“疼痛科”诊疗科目。
（五）医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。
本通知自下发之日起执行。
二○○七年七月十六日
四、解读卫生部文件
（一）目的：
1．解决民众“看疼痛难”问题
2．促进“疼痛诊疗”专业化
（二）“申报疼痛科”是规范疼痛诊疗合法执业。
（三）多科的专业医师可到疼痛科工作，但在自己的专业，也是可做疼痛诊疗的。
（四）疼痛科的医疗范围需规范和限定。
（五）各医院对疼痛科和人员的管理具情而定。
五、医院疼痛诊疗科室设置模式
（一）模式1：独立的疼痛科
1．特点：强有力的学科带头人；领导支持；独立的多学科人员组成的医疗团队；独立的门诊和病房；充足的病员和医疗收入；得到医院各科的认可，乐意将疼痛患者介绍到疼痛科。
2．优势：独立学科，利于打造品牌。
3．不足：将才难寻；团队不宜建立；工作难度较大。
（二）模式2：与麻醉科统一的疼痛科，麻醉疼痛科。
1．特点：科主任通领麻醉疼痛科；分临床麻醉和疼痛治疗专业组，各有固定的专业人员、两栖人员、轮转人员，根据工作量灵活调整；可吸收其他学科的高级医师从事疼痛治疗专业；独立的门诊和病房；与其他学科会诊疼痛患者。
2．优势：利用麻醉和疼痛的优势，利于打造品牌；人员合理搭配；利于人才培养；易于生存。
3．不足：将才难寻；年轻医师学习、工作压力大。
（三）模式3：综合疼痛门诊。
1．特点：大区域的疼痛门诊、治疗室和观察室，由疼痛科或麻醉科负责日常的疼痛门诊和治疗；设立定期的多学科疼痛会诊；住院患者分散在各相关科室，由各科管理，疼痛可请疼痛门诊会诊和治疗人员隶属于各科。
2．优势：发挥多学科的优势；场地和人员节约；为患者提供合理的服务。
3．不足：疼痛门诊的主任需要较强的组织能力。
（四）模式4：小型疼痛科（门诊）。
1．特点：专门的疼痛门诊、治疗室，独立负责日常的疼痛门诊和治疗；疑难的疼痛请相关科室会诊。
2．优势：为患者提供专门的疼痛治疗。
3．不足：综合能力弱，人员不足，病人不足，设备较差，不利于人才培养。
（五）模式5：疼痛专科医院。
1．特点：专门从事疼痛性疾病诊疗；分疼痛门诊、骨科疼痛病房、神经外科疼痛病房、肿瘤疼痛病房、内科疼痛病房、医技辅助科室等；各科有独立的执业医师。
2．优势：充分发挥多学科的优势；为患者提供合理的服务。
3．不足：投资巨大。
（六）模式6：各科疼痛治疗。
1．特点：骨科、神经外科、神经内科、麻醉科、风湿免疫科、康复科、中医科、肿瘤科等各自治疗本专业的疼痛性疾病；可相互请会诊。
2．优势：维持现状，省事。
3．不足：患者看疼痛难，诊疗不规范，效果差异大。
六、设立疼痛诊疗科时应考虑的方面
（一）服务定位：为哪类患者服务？
（二）学科带头人：能够做到哪个层次？
（三）医疗团队：能否乐意团结合作？
（四）医疗条件：门诊、病房、影像是否有空间？
（五）经济：能否养活自己？
（六）发展：是否与医院的发展目标一致？
发展是硬道理！
（1）领导是前提
（2）人才是基础
（3）学科带头人是关键
①领军人才！
②理念、思路、抓住机会
七、慢性疼痛综合治疗的目标
（一）心理治疗：
1．增加病人对自身疼痛和影响因素的认识；
2．增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力
（二）镇痛：终止慢性疼痛的恶性循环状态
（三）减少副作用：减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量
（四）康复：实施有效的疼痛康复工程,防止或减轻疼痛的复发率
八、依法行医是为了更好地完成医院的工作任务（如图1、2）
（一）持续提高的医疗质量
1．医疗质量的主要体现
（1）及时尽早的诊断
（2）合理有效的治疗
（3）良好或能够被接收的转归
（4）患者和家属的附加收获：伴发疾病；知识；心理；社会
（5）详尽真实的病案和记录
2．保证医疗质量的主要因素
（1）合格的服务人员：取得合法执照和继续教育证书；技术能力强、医德好
（2）合适的服务对象
（3）严格的、及时更新的技术规范（路径）
（4）合格的医疗条件
（5）合理的监督检查系统
（二）持续加强的医疗安全
（三）持续改进的服务态度
（四）减低医疗费用
九、我国疼痛治疗的现实特点
（一）科室管理和组成不统一
（二）医务人员来源不一
（三）服务对象复杂
（四）技术规范（临床路径）不统一
（五）医疗平台条件较差
（六）医疗质量监督检查系统不健全
十、疼痛治疗守规
（一）疼痛治疗守规之一：不超范围执业
1．请医院向卫生主管部门申请“疼痛科”诊疗项目。
2．科室的诊疗范围向医务处报告、批准、备案。
3．新技术、新业务没被批准之前不做！
（二）疼痛治疗守规之二：制定诊疗常规
1．诊疗常规、操作规程、临床路径
2．及时更新（XXXX年版）
3．日常查阅，自觉遵守
4．新到者通读
5．违规处罚
（三）疼痛治疗守规之三：工作人员合格
1．无执业资格者不能单独工作
2．没有取得操作培训合格证者不能独立操作
3．不能私请外院人员操作
4．主治医师以上人员跨科会诊
（四）疼痛治疗守规之四：建立合格的医疗平台
1．抢救物品、药物、器材齐备
（1）监护仪、吸痰器、
（2）简易呼吸囊
（3）氧气
2．院感控制
3．布局合理
（五）疼痛治疗守规之五：收治合适的对象
1．治疗要有把握
2．没有处置的合并症，风险增加
3．患者充分的知情同意
（六）疼痛治疗守规之六：如实医疗记录
1．及时、真实、清晰地记录病历、病程日志
2．不许事后修改
3．及时随访
（七）疼痛治疗守规之七：妥善处理医疗纠纷
1．预防为主
2．及早处理
3．冷静分析
4．换位思考
5．及时报告
（八）疼痛治疗守规之八：规范会诊
1．院内会诊
2．请院外会诊
3．到院外会诊
（九）疼痛治疗守规之九：持续学习改进
1．理论与实践相结合
2．纵向学习和横向学习相结合
3．学习-思考-设计-审批-实践
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